様式第８号（第10条関係）
消火栓演習使用届

年　月　日

奥州市長　宛

消火栓使用者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　

消火栓を演習に使用したいので、次のとおり届け出ます。
消火栓の設置場所		
消火栓の種別	地上式・地下式	
演習使用年月日	　　　年　月　日　時　分から　時　分まで	
備考　消火栓位置図を添付してください。

（処理欄）
使用水量　　　m3

課長	課長補佐	係長	係員	担当者