様式第１号（別表関係）

奥州市消防団員自動車運転免許取得事業補助金交付申請書

年　月　日

奥州市長　宛

申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　 　　　　
（奥州市消防団第　分団第　部）
電話番号

年度において、奥州市消防団員自動車運転免許取得事業補助金の交付を受けたいので、奥州市補助金交付規則により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

１　補助対象事業　準中型免許取得事業 ・ ＡＴ限定解除事業
　　※いずれかを〇で囲む

２　教習所の名称
　　
３　事業期間　　　　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで

４　補助金交付申請額　　　　　　　　　　円

５　他の補助事業等の有無
無 ・ 有（補助金額　　　　円、交付団体等　　　　　　　　）

６　添付書類
(1) 保有する自動車の運転免許証の写し（自動車の運転免許を保有していない場合を除く。）
(2) 自動車教習所が発行した事業に要する経費の見積書
(3) 推薦書（様式第２号）
(4) 誓約書（様式第３号）
(5) 市税の滞納がないことを証する書類
(6) その他市長が必要と認める書類